予約フォーム

ご予約はお電話(078-451-3911)か、こちらのフォームからどうぞ。
メール相談では、治療に関するご質問および当クリニックへのご意見を承っております。

初めてご利用いただく方へ

診察券番号
お名前 *
ふりがな
メールアドレス *
郵便番号 -
ご住所
電話番号 * - -
ご年齢
ご性別
ご予約/ご相談 *
ご希望日時 日付
時間
内容をご記入下さい

個人情報保護に基づき、この内容の機密保護をお約束いたします。

ご予約の方へ

お申し込みいただいた後、こちらより確定のご案内を 電話またはメールさせていただきます。 すでにお申し込み日時が満席の場合は、ご調整させていただくことがございます。

診察券をお持ちの方は、診察券番号と、お名前をご記入ください。
【ふりがな、メールアドレス、郵便番号、ご住所、電話番号】のご記入は不要です。

メール相談の方へ

治療に関するご質問および当クリニックへのご意見を承っております。

ご相談内容によりましては、診察をしなければ返答できないもの、カルテを参照しなければ 返答できないものもございます。その場合につきましては、メールでのお答えは致しかねますので、 あらかじめご了承頂けますよう、お願い申し上げます。
また、他院での治療方針、治療内容についてのご質問にはお答え致しかねますので、あわせて、 ご了承頂けますよう、お願い申し上げます。

お返事は1週間以内を目途としておりますが、事情により遅れる事もございます。
急を要するご質問の場合には、電話もしくは来院くださいますようお願い申し上げます。